Zulässigkeit der Abrechnung von GKV-Leistungen durch Dritte

Mit Urteil vom 10.12.2008 hat das Bundessozialgericht im Bereich der Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei gesetzlich versicherten Patienten die Weitergabe von Patientendaten an private Abrechnungsstellen ohne gesetzliche Regelung für unzulässig erklärt.

 

 

Im konkreten Fall hatte ein Krankenhausträger ambulante Notfallbehandlungen durchgeführt. Die Abrechnung erfolgte über die Kassenärztliche Vereinigung. Die erforderlichen Patienten- und Leistungsdaten wurden an eine private Abrechnungsstelle weitergeleitet. Diese übernahm für das Krankenhaus die Abrechnung. Im jeweiligen Einzelfall hatte der notfallmäßig behandelte Patient vorab, d. h. vor Behandlung eine Erklärung unterschrieben, die das Einverständnis zur Abrechnung dieser Daten durch die privatärztliche Abrechnungsstelle enthielt. Es handelte sich insoweit um eine wirksame und jederzeit widerrufliche Erklärung. Das Krankenhaus selbst hatte aufgrund dieses Ablaufs kein eigenes Personal mehr vorgehalten, um derartige Abrechnungen durchführen zu können. Im Jahr 2005 lehnte die Kassenärztliche Vereinigung eine weitere Vergütung auf der Basis dieser Abrechnungsweise für Notfallbehandlungen ab. Auf der Grundlage einer einstweiligen Anordnung wurde die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache diese Abrechnungen weiterhin zu honorieren.

 

 

Während die Vorinstanzen die Rechtsauffassung des Krankenhauses bestätigt hatten und der Klage stattgaben, war das Bundessozialgericht anderer Auffassung und wies die Klage ab.

 

 

Das BSG hat die Revision der Beklagten für begründet erachtet und damit bestätigt, dass die Kassenärztliche Vereinigung keine Abrechnungen mehr über ambulante Notfallbehandlungen durch Abrechnungsstellen entgegennehmen und hiernach auszahlen muss.

Das BSG sieht einen Verstoß gegen höherrangiges Recht für einschlägig. Es wird auf das Grundrecht der informationellen Selbstbestimmung verwiesen. Die Beschränkungen dieses Rechts bedürfen aus verfassungsrechtlicher Sicht der gesetzlichen Grundlage. Im Hinblick auf eine Reihe von Einzelregelungen im Sozialgesetzbuch, bspw. SGB V, sieht das BSG unter Bezug auf diese sensiblen Gesundheitsdaten die Notwendigkeit, dass eine gesetzliche Grundlage vorliegt, wenn Daten an Abrechnungsstellen weitergegeben werden. Das BSG spricht von einer Lückenhaftigkeit des Sozialgesetzbuches. Es sei allerdings nicht ersichtlich, weshalb einerseits gegenüber KZV und Krankenkassen dezidierte datenschutzrechlichte Vorgaben gemacht würden, gleichzeitig allerdings für den Bereich der Einschaltung externer Abrechnungsstellen keinerlei gesetzliche Regelung ersichtlich sei. Hieraus schließt das BSG, dass eine solche Einbeziehung von Abrechnungsstellen „weder beabsichtigt noch in Betracht gezogen“ worden sei. Nach Auffassung des BSG seien die gesetzlichen Bestimmungen insoweit „lückenhaft“.

Ferner postuliert das Bundessozialgericht die Wertung, dass von den gesetzlichen normierten und damit selbstverständlich vorausgesetzten Abrechnungswegen nur dann abgewichen werden dürfe, wenn dies ausdrücklich gesetzlich bestimmt sei. In diesem Kontext wird auf § 17 Abs. 3 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz verwiesen, welches dem Arzt bei wahlärztlichen Leistungen die Abrechnung wahlärztlicher Honorare auch über Abrechnungsstellen ermöglicht. Ferner wird auf § 300 Abs. 2 SGB V verwiesen, welches die Zusammenarbeit von Apotheken mit Abrechnungszentren ebenfalls ermöglicht. Im Hinblick auf eine nach Ansicht des BSG signifikante Regelungsdichte hinsichtlich der Thematik Datenschutz bei Einschaltung von Krankenkassen oder KÄV’en hält es das BSG für nicht sachgerecht, dass bei der Zulassung von Verrechnungsstellen die Datenübermittlung an diesen Dritten gerade keine detaillierten datenschutzrechtlichen Bestimmungen existieren würden. Aus dem Fehlen einer Regelung der Weitergabe an externe Abrechnungsstellen schließt das BSG auf eine Intention des Gesetzgebers, dass über die gesetzlich normierten Ausfälle hinaus keine Einschaltung Dritter in den Datenfluss gewünscht werde. Das BDSG soll nicht anwendbar sein.

 

 

Es stellt sich die Frage, inwieweit die konkrete Entscheidung des Bundessozialgerichts im Kontext der Abrechnung von Honoraren bei Notfallbehandlungen im Krankenhausbereich auf andere Bereiche des SGB V möglich oder zwingend übertragbar ist.

 

1.       Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass kein gesetzliches Verbot ersichtlich ist, welches grundsätzlich die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen über private Abrechnungsstellen ausschließt. Im Gegenteil ist im Hinblick auf gesetzgeberische Aktivitäten zunehmend feststellbar, dass die Möglichkeit der Zuziehung von privaten Abrechnungsstellen gesetzgeberisch gefördert wird.

 

2.       Ferner ist anzumerken, dass die Entscheidung des Bundessozialgerichts im Ergebnis Zustimmung verdient. Es handelt sich um eine Fallkonstellation, die aus datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten und hinsichtlich der Wirksamkeit der Einverständniserklärung Bedenken unterliegt. Dies gilt im Hinblick auf den Abrechnungsgegenstand. Es handelt sich um Notfallbehandlungen im ärztlichen Bereich. In diesen Fällen dürften die Patienten nicht hinreichend dispositionsfähig sein, d. h. kaum in der Lage gewesen sein, autonom über die Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten entscheiden zu können. Die freie Entscheidungsmöglichkeit der Patienten steht daher in Frage.

 

3.       Die Notfallsituation findet im ärztlichen Bereich statt. Eine Übertragbarkeit auf zahnärztliche Behandlungsbereiche erscheint nicht angezeigt, da im zahnärztlichen Bereich derartige, teilweise lebensbedrohliche Notfallsituationen regelmäßig gerade nicht vorkommen. Das Bundessozialgericht sieht eine Regelungslücke im Bereich SGV V insoweit, als keine Klarstellung im Sinne einer Ermächtigung erkennbar ist, welche die Zusammenarbeit mit Abrechnungsgesellschaften bei der Abrechnung vertragsärztlicher oder vertragszahnärztlicher Leistungen regelt. Das Gericht hält es für erforderlich, dass spezifische Datenschutzregelungen getroffen werden um die Abrechnung über Dritte zu ermöglichen.

 

Es muss allerdings unterschieden werden zwischen der generellen Zulassung eines spezifischen Abrechnungsverfahrens, insbesondere auch bei Einschaltung Dritter, welches möglicherweise in der Tat die gesetzliche Regelung im Sinne einer datenschutzrechtlichen Klarstellung verlangt. Hiervon zu unterscheiden ist allerdings die Vorgehensweise im Einzelfall, die ausdrücklich an die Einwilligung des Patienten geknüpft ist. Die Unterscheidung zwischen genereller verpflichtender Zusammenarbeit mit Abrechnungsstellen und der Zulässigkeit der Abrechnung im Einzelfall bei entsprechender Einwilligung des Patienten wird nicht vorgenommen.

 

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts ist sicherlich zutreffend in der Beurteilung, dass bei gesetzlicher Vorgabe eines spezifischen neuen Abrechnungswegs unter Zuziehung von privaten Abrechnungsstellen der Gesetzgeber auch dafür Sorge tragen muss, dass der Datenschutz eingehalten wird. Dieses Erfordernis zur Schaffung abstrakter Regelungen führt allerdings nicht zwangsläufig zu einer generellen Sperre jeglicher Weitergabemöglichkeit und Zusammenarbeit mit Abrechnungsstellen, jedenfalls dann nicht, wenn der Schutz des informationellen Selbstbestimmungsrechts des Patienten gewahrt ist. Dies ist bei einer individuellen wirksam erteilten Einverständniserklärung der Fall.

 

Zudem muss berücksichtigt werden, dass die Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes über die Datenverarbeitung für nicht öffentliche Stellen Anwendung finden können. Zur Wahrung des verfassungsrechtlich verbürgten Rechts auf informationelle Selbstbestimmung ist das BDSG ergänzend zum bereichsspezifischen Datenschutz des SGB V heranzuziehen. Daher kann auch nicht der Einschätzung gefolgt werden, dass der Datenschutz bei der Zusammenarbeit mit privaten Abrechnungsstellen problembehaftet wäre. Ein Rechenzentrum (RZM Wesel) hat daher bereits eine einstweilige Verfügung gegen die KBV und Dr. Köhler erwirkt, nachdem behauptet worden war, dass eine Datensicherheit wie bei der KV bei privaten Anbietern nicht gewährleistet sei (LG Düsseldorf, 26.05.2009, Az. 12 O 215/09).

 

Unabhängig von der strittigen Frage der Anwendbarkeit des Bundesdatenschutzgesetzes sind auch die Grundsätze der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum Schutz des allgemeinen Persönlichkeitsrechts und des darunter fallenden Rechts auf informationelle Selbstbestimmung zu beachten. Diesen Anforderungen ist Rechnung zu tragen. Für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten, welche vom Geltungsbereich des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden, ist ohnehin die Schriftform der Einwilligung als Regelfall vorgesehen im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 2 BDSG. Die für den Patienten erforderliche Klarheit über Ort und Art der Datenverarbeitung ist damit sicherzustellen. Ferner ist die Freiwilligkeit der Einwilligungserklärung zu gewährleisten.

 

Diese Fälle der Weitergabe von patientenbezogenen Daten im Einzelfall bei entsprechender Einwilligung des Patienten sind zu trennen von Fällen, in denen der Gesetzgeber anstelle des Patienten die Zulässigkeit der Weitergabe von Patientendaten ausdrücklich regelt und erlaubt. In diesen Bereichen bedarf es in der Tat auch nach diesseitiger Rechtsauffassung der eindeutigen gesetzgeberischen Vorgaben und Erklärungen zur Gewährleistung des Schutzes der Patientendaten. Beispielhaft ist auf die Vorschrift des § 301 SGB V zu verweisen. Es handelt sich um die gesetzliche Befugnis der Krankenhäuser, Daten an Krankenkassen weiterzuleiten. Hier existieren gerade keine Einwilligungserklärungen von Patienten. Es werden gesetzgeberisch Weitergabepflichten vorgegeben und postuliert.

 

4.       Ergänzend ist auf einen weiteren Unterschied zwischen dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall hinzuweisen in Abgrenzung zu den üblichen Abrechnungstätigkeiten im vertragszahnärztlichen Bereich. Das Bundessozialgericht hat einen Fall zu entscheiden, in dem die Rechnungsstellung durch die Abrechnungsgesellschaft als externe Abrechnungsstelle vorgenommen wurde. Insofern erfasst deren Tätigkeit als rechnungserstellende Stelle auch die Überprüfung nach § 106 a SGB V. Im zahnärztlichen Bereich werden regelmäßig die rechnungsrelevanten Daten vom Zahnarzt selbst erstellt. Diese Rechnungsforderung wird sodann im Wege des echten oder unechten Factorings veräußert bzw. die rechnungsrelevanten Daten zum Zwecke der Rechnungsstellung an eine Abrechnungsstelle weitergegeben. Insofern sind die Sachverhalte nicht vergleichbar. Fraglich ist, ob daher mangels Einwirkung auf die Rechnungsdaten als solche die Tätigkeit der Abrechnungsstelle überhaupt tauglicher Gegenstand der Überprüfung nach § 106 a SGB V ist.

 

5.       Kritisch zu sehen ist auch die Einschätzung, wonach das SGB V abschließend die Fälle regeln würde, in denen die Weitergabe an Dritte erfolgen darf. Gerade die neuen Versorgungsformen ergeben hier ein anderes Bild. Die meisten Verträge über neue Versorgungsformen sehen eine Zusammenarbeit mit externen gewerblichen oder genossenschaftlich organisierten Abrechnungsfirmen vor (z. B. hausärztliche Versorgung). Dies wäre obsolet, wenn hierfür eine explizit gesetzliche Regelung abverlangt würde.

 

6.       Die aufgestellten Grundsätze des Bundessozialgerichts gelten nach der getroffenen Entscheidung für den Bereich der ambulanten Krankenbehandlung. Die Grundsätze seien auch maßgeblich, wenn Ärzte oder Zahnärzte auf der Grundlage § 95 b Abs. 3 SGB V tätig würden, d, h. Fälle, in denen ein Zulassungsverzicht vorliegt und die Krankenkasse mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt auszahlen kann. Das BSG weist zudem darauf hin, dass offen bleiben könne, welche Anforderungen bei der Weitergabe von Patientendaten im Rahmen der besonderen hausärztlichen Versorgung, der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und bei integrierter Versorgung zu beachten sind. Das Gericht spricht lediglich davon, dass wegen des Fehlens spezifischer datenschutzrechtlicher Regelungen es durchaus nahe liegend sei, in gleicher Weise zu verfahren.

 

7.       Die Übertragbarkeit der Entscheidung auf Fälle zahnärztlicher Behandlungen ist nach diesseitiger Rechtsauffassung nicht gegeben. Dies ergibt sich daraus, dass im konkreten Fall eine Notfallbehandlung stattfand. Ferner wurde im konkreten Fall die Rechnung durch die Abrechnungsgesellschaft selbst erstellt und nicht durch den abrechnenden Arzt.

 

8.       Zudem hat der Gesetzgeber reagiert. In der Bundestagssitzung vom 19.06.2009 wurde die Novellierung des Arzneimittelgesetzes und eine Vielzahl von Änderungen im Gesundheitsrecht beschlossen. Unter anderem wurden die Gesundheitsreform und das Wettbewerbsstärkungsgesetz korrigiert. Bei der Abrechnung von Honoraren für gesetzlich Versicherte dürfen künftig auch private Abrechnungsstellen zugezogen werden. Damit ist die Abrechnung außerhalb der KV für zulässig erklärt. Es handelt sich um eine befristete Regelung bis Mitte 2010. Damit ist die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts stark eingeschränkt worden. Es handelt sich bei dem gesetzgeberischen Vorstoß damit um eine klare Aussage, was die Zulässigkeit der Zuziehung von Abrechnungsstellen anlangt. Für Notfallbehandlungen und im Bereich der neuen Versorgungsformen ist damit ausdrücklich die Zuziehung Dritter ermöglicht. Vor diesem Hintergrund ist auch eine Übertragbarkeit der BSG-Entscheidung auf den zahnärztlichen Sektor nicht angezeigt.

 

 

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vermag nicht in allen Punkten zu überzeugen. Es wird aus einzelnen Detailregelungen des Gesetzgebers zum Thema Datenschutz und Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften im SGB V geschlussfolgert, dass eine Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften im Übrigen gesperrt sei. Für diese gesetzgeberische Beurteilung kann das Gesetz allerdings keine Grundlage bieten. Es wird im Übrigen vom Bundessozialgericht ignoriert, dass diese detaillierten gesetzgeberischen Vorgaben gerade ohne Einwilligungserklärungen des Patienten Wirkung entfalten und daher die Weitergabe von relevanten den Datenschutz unterliegenden Daten zulassen, ohne dass eine entsprechende Einwilligungserklärung des Patienten vorliegt.

 

Diese gesetzgeberischen Vorgaben ersetzen daher letztlich die Einwilligung des Patienten im konkreten Einzelfall.

 

Weshalb diese Detailregelungen, bspw. §§ 67 bis 85 SGB X, § 284 ff. SGB V, § 300 Abs. 2 SGB V u. a. die gesetzgeberische grundlegende Entscheidung bestätigen sollen, dass außerhalb keine Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften möglich sei, bleibt ungeklärt. Diese gesetzlichen Regelungen ersetzen die Einverständniserklärung des Patienten und machen daher die Datenweitergabe zum Gegenstand des vertragsärztlichen Abrechnungssystems. Es handelt sich daher um eine völlig andere Dimension der Regelung von Abrechnungsfragen als dies zu beachten ist in Fällen, bei denen der Patient im konkreten Einzelfall durch Abgabe einer Einwilligungserklärung der Weitergabe personenbezogener Daten ausdrücklich zustimmt.

 

Unter Beachtung der Neuregelungen im Gesundheitsrecht wird eine Liberalisierung des Gesundheitswesens postuliert.

 

Auch aus betriebswirtschaftlichen Gründen der Kostenminimierung ist die Zusammenarbeit mit professionellen Partnern sachdienlich.

 

Insofern ist auch unter dem Gesichtspunkt der Einheit der Rechtsordnung ein Blick auf die Handhabung im Bereich der zivilrechtlichen Judikatur zulässig. Bereits seit 1991 ist die Abrechnung von Honoraren gegenüber ärztlichen Verrechnungsstellen für zulässig erklärt. Nach dem Urteil des BGH vom 10.07.1991 ist die Abtretung einer ärztlichen oder zahnärztlichen Honorarforderung an eine gewerbliche Verrechnungsstelle, die zum Zwecke der Rechnungsstellung und –einziehung unter Übergabe der Abrechnungsunterlagen erfolgt, wegen einer Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 134 BGB nichtig, wenn der Patient nicht ausdrücklich zustimmt. In der Folge wurden strenge Anforderungen an eine wirksame Einwilligungsermächtigung aufgestellt. Zudem gelten die Voraussetzungen des Bundesdatenschutzgesetztes. Insofern ist auch die Befürchtung des BSG nicht angebracht, welches andeutet, dass nicht ersichtlich sei, weshalb gegenüber Krankenkassen und KZV’en hohe Anforderungen gestellt würden, Verrechnungsstellen allerdings hiervon unbehelligt wären. Während der Datentransport an KV, Krankenkasse etc. aufgrund gesetzgeberischer Aktivität ohne jegliche Zustimmung g eines Patienten abläuft, wird bei der Abtretung von Honoraren auf die ausdrückliche Einwilligung des Patienten abgestellt. Diese muss in schriftlicher Form vorliegen. Auf § 4 Abs. 2 Satz 2 Bundesdatenschutzgesetz ist an dieser Stelle zu verweisen.

 

Soweit die Verletzung der Vorschriften §§ 2, 75 Abs. 1 SGB V beanstandet wurde, wird verkannt, dass im konkreten Fall die Beteiligung der Abrechnungsstelle an der Erstellung vertragsärztlicher Abrechnungen vorgesehen war, dass dies allerdings keineswegs eine übliche Praxis ist. In einer Vielzahl von Fällen wird die Abrechnung vom Arzt erstellt und lediglich zur weiteren Bearbeitung bzw. zum Forderungsankauf an die Abrechnungsstelle weitergeleitet. Auch insoweit liegen gravierende Unterschiede vor, was die Übertragbarkeit der Entscheidung des BSG auf andere Bereiche des Vertragszahnarztrechts ausscheiden lässt.

 

 

Im Ergebnis hat das Bundessozialgericht zutreffend die Handhabung bei Notfallbehandlungen im ärztlichen Bereich beanstandet. Eine Übertragbarkeit der Entscheidung auf den zahnärztlichen Sektor ist nicht geboten. Für die vom BSG beanstandeten Bereiche ambulanter Notfallbehandlung im Krankenhaus und integrierte Versorgung hat der Gesetzgeber eingegriffen und die Zulässigkeit der Zusammenarbeit von Abrechnungsstellen bestätigt.

 

Eine umfassendere klarstellende Regelung dieses Bereichs ist nach der Übergangsregelung gemäß AMG-Novelle bis 2010 vorgesehen und auch wünschenswert.