Schadensmeldung Verkehrsunfall

Über nachfolgendes Fomular können Sie online eine Schadensmeldung zukommen lassen.

Hinweis:
Die Schadensmeldung stellt lediglich den Antrag auf Mandatsübernahme dar.
Das Mandat kommmt erst durch die Bestätigung durch Dr. Kroll & Partner zustande.

Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

- Mandant / Geschädigter -

Name*

Vorname*

Firma

Gesetzlicher Vertreter

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

Fax

Mobil

E-Mail

Kontonummer

Bankleitzahl

Bank

Vorsteuerabzugsberechtigt

- Fahrer des eigenen Fahrzeuges (ggf.: wie oben) -

Ist der Fahrer zugleich auch Geschädigter? Falls "ja", bitte lediglich den Namen des Fahrers angeben. Weitere Angaben sind in diesem Fall nicht notwendig. Falls "nein", diesen Abschnitt bitte komplett ausfüllen.

Name

Vorname

Gesetzlicher Vertreter

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

Fax

Mobil

E-Mail

Kontonummer

Bankleitzahl

Bank

Vorsteuerabzugsberechtigt

- Fahrzeug vom Geschädigten -

Amtliches Kennzeichen*

Farbrikat

Modell

Baujahr

Fahrzeug geleast

Rechtsschutzversicherung

Versicherungsgesellschaft (sofern eine Rechtsschutzversicherung vorliegt)

Versicherungsschein-Nummer (sofern eine Rechtsschutzversicherung vorliegt)

Sachverständigengutachten beauftragt

Name des Sachverständigen (falls beauftragt)

- Unfallgegner -

Name

Vorname

Firma

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

Versicherung

Versicherungsscheinnummer

Schadennummer

- Fahrzeug von Gegenseite / Schädiger -

Kennzeichen (BITTE UNBEDINGT ANGEBEN, WENN VORHANDEN)

Farbrikat

Modell

- Unfall -

Verkehrsunfall polizeilich aufgenommen

Polizeiliches Aktenzeichen

Unfallort

Unfalldatum (tt.mm.jjjj)

Unfallzeitpunkt

Schadensschilderung*