Zu den wesentlichen Neuregelungen

Ausfallhonorar des Arztes

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Viele Ärzte und Zahnärzte führen eine Bestellpraxis. Zur Durchsetzung eines ordnungsgemäßen Ablaufes werden häufig mit Patienten Zusatzvereinbarungen getroffen, welche die Inanspruchnahme des Patienten auf Ausfallhonorar/ Schadensersatz ermöglichen sollen, wenn diese teilweise mehrstündige Behandlungstermine unentschuldigt nicht wahrnehmen. Diese Vereinbarungen sollen zum einen der Disziplinierung der Patienten dienen, um den reibungslosen Ablauf zu ermöglichen. Zum anderen soll die schriftliche Verpflichtungserklärung die Durchsetzung von Schadenersatzansprüchen ermöglichen. Regelmäßig werden die geltend gemachten Ausfallhonorare spezifiziert, beispielsweise auf 200,00 € bis 300,00 € je Ausfallstunde. An Ausfallhonorar kann erst dann gedacht werden, wenn der Patient nicht rechtzeitig, d.h. innerhalb von 24 Stunden absagt und die Nichtwahrnehmung des Termins unentschuldigt ist. Die Gerichte waren jahrelang äußerst uneinheitlich in der Beurteilung der Rechtsfrage. Eine Reihe von Amtsgerichten hat mit dogmatisch durchaus tragfähiger Begründung darauf hingewiesen, dass es sich bei den Behandlungsterminen nicht um die kalendermäßige Bestimmung einer festen Leistungszeit im Sinne des § 296 BGB handeln würde. So beispielsweise das Landgericht München II oder das Amtsgericht Calw. Andere Gerichte, wie das Landgericht Konstanz haben Vergütungsansprüche bejaht in Fällen des Nichterscheinens ohne vorherige Terminsabsage. Der Grund für die völlig inhomogene Rechtsprechung der letzten Jahre auf Amtsgerichts- oder Landgerichtsebene lag in dem Fehlen einer obergerichtlichen Entscheidung. Da lediglich meist wenige hundert Euro Honorar im Streit standen, kam es nicht zur Vorlage an Obergerichte respektive den Bundesgerichtshof.

Nunmehr hat das Oberlandesgericht Stuttgart sich der Rechtsfrage angenommen. Unter dem Aktenzeichen 1 U 154/06 hat der I. Zivilsenat, spezialisiert auf Arzthaftung, am 17.04.2007 die Klage eines Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen abgewiesen, welche auf die Geltendmachung von Ausfallhonorar in Höhe von 5.916,49 € gerichtet war.

Aus Patientensicht ist die Frage des Ausfallhonorars damit allerdings nichts ausgestanden. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung. Der Senat hat zutreffend den konkreten Fall berücksichtigt. Es wurde trotz nicht rechtzeitiger telefonischer Absage ein neuer Termin vereinbart. Aufgrund dieser Neuabsprache sah der Senat keinen Anhalt für weitere Ansprüche des Arztes. Es handle sich insoweit um eine einvernehmliche Terminsverlegung.

Über diese Lösung hinaus hat sich der Senat ergänzend mit der divergierenden Rechtsprechung auseinandergesetzt. Es wird darauf hingewiesen, dass Zweifel im Hinblick auf die Berechtigung zur Beanspruchung von Vergütungsansprüchen nach § 615 BGB bei nicht rechtzeitiger Absage angebracht wären im Hinblick auf das sogenannte freie Kündigungsrecht des Patienten. (§§ 621 Nr. 5, 627 BGB). Das Gericht hat die Frage geprüft, ob nicht eine sogenannte Nebenpflichtverletzung einschlägig ist, wenn ein Patient zu kurzfristig Termine absagt. Auch diese Frage wurde allerdings unter Bezugnahme auf den konkreten Sachvortrag verneint. Die Klägerseite habe einen durch die nicht rechtzeitige Terminsabsage resultierenden Schaden nicht schlüssig dargelegt. Damit wären die Voraussetzungen des § 252 BGB nicht erfüllt. Das Gericht hat einen schuldhaften Verstoß gegen die Verpflichtung zur rechtzeitigen Absage postuliert. Zur Überzeugung des Gerichts konnte allerdings nicht nachvollzogen werden, inwieweit durch diese nicht rechtzeitige Absage ein Schaden entstanden sei. Für das Gericht war insoweit die Frage maßgeblich, ob der Arzt bei rechtzeitiger Absage hätte noch (24 Stunden vorher) Maßnahmen treffen können, die eine Schadensminimierung oder –vermeidung bewirkt hätten. Entgegen der Einschätzung des Landgerichts hat der Senat einen Schaden auf Grund einer Pflichtverletzung wegen nicht rechtzeitiger Absage nur insoweit für denkbar erklärt, als der Arzt bei rechtzeitiger Terminsabsage hätte Ersatzpatienten behandeln können und behandelt hätte. Diese „Ersatzbehandlung“ hätte nach der Einschätzung des Senats zumindest im Sinne des § 252 Satz 2 BGB als wahrscheinlich angenommen werden müssen. Mangels Vortrag konnte der Senat einen Schaden nicht feststellen.

Aufgrund dieser Einschätzung war die in vielen Fällen aufwendige Folgeprüfung versperrt, anhand betriebswirtschaftlicher Daten zu ermitteln, welcher durchschnittliche Stundensatz bei der Bewertung der Schadenspositionen heranzuziehen sei.

Die Klageabweisung ist insoweit darauf zurückzuführen, dass von Klägerseite versäumt wurde, im Einzelnen darzulegen, was man bei rechtzeitiger Terminsabsage unternommen hätte (sogenannter hypothetischer Geschehensablauf). Der Kläger war insoweit beweisfällig geblieben was die Ausführungen anbelangt, bei rechtzeitiger Terminsabsage Vorkehrungen und Maßnahmen hätte treffen zu können, was die Einbestellung weiterer Patienten und deren anschließende Behandlung anlangt. Aus Sicht des Senats war daher keine schlüssige Darlegung eines Verdienstausfalls erfolgt. Gleichzeitig muss der Einschätzung entgegengetreten werden, dass mit dieser Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart nunmehr die Geltendmachung von Ausfallhonorar grundsätzlich versperrt wäre. Bei näherer Prüfung der Entscheidung ist exakt das Gegenteil der Fall. Wer Honorarausfallansprüche erfolgreich geltend machen will, muss allerdings seine Hausaufgaben machen, d.h. wirksame Vereinbarungen im Vorfeld treffen und im Anschluss den Schaden konkret darlegen und beweisen.

Die Entscheidung des OLG Stuttgart ist eine Einzelfallentscheidung zum Thema Ausfallhonorar und vermag daher nicht den Streit über die Berechtigung von Ausfallhonoraransprüchen für die Zukunft zu beseitigen. Im Einzelfall wird die anwaltliche Prüfung der Erfolgsaussichten eines Klageverfahrens angezeigt sein.

Grenzen der Prozessförderung im Arzthaftungsprozess

Der Zivilprozess ist geprägt vom Beibringungsgrundsatz. Dies bedeutet, dass jede Partei die ihr günstigen Tatsachen darzulegen und unter Beweis zu stellen hat. Der Arzthaftungsprozess ist ebenfalls Zivilprozess, allerdings dominiert hier die Amtsermittlung. Die Richter sind gehalten auf eine vollständige Sachverhaltsaufklärung hinzuwirken. Einige Gerichte tendieren zu einer Überinterpretation dieses Grundsatzes. Einzelne Gerichte halten es für angezeigt, den Parteien aufzuerlegen, nach Vorliegen des schriftlichen Sachverständigengutachtens vor mündlicher Anhörung einen Fragenkatalog in schriftlicher Form auszuarbeiten und vorzulegen.

Eine Rechtsgrundlage für diese Auflagen existiert nicht. Offenkundig ist hierbei eine Entscheidung des OLG München aus dem Jahr 2000 in Vergessenheit geraten.

Bereits mit Urteil vom 21.12.2000 hat der 1. Zivilsenat des OLG München bestätigt, dass von einer Partei im Arzthaftungsprozess, die den Antrag auf Anhörung des Sachverständigen gestellt hat, nicht verlangt werden kann, dass sie die Fragen, die sie an den Sachverständigen zu richten beabsichtigt, bereits im Voraus im Einzelnen formuliert. Es wird für ausreichend erachtet, wenn von dieser Partei allgemein angegeben wird, in welcher Richtung sie durch ihre Fragen eine weitere Sachverhaltsaufklärung herbeizuführen versucht.

Der 1. Zivilsenat hat ferner im Rahmen der bestehenden richterlichen Prozessförderungspflichten die Auffassung der Vorinstanz dahingehend korrigiert, dass auch ein Fristversäumnis der Partei nicht ohne weiteres zu einer Unbeachtlichkeit des Vortrags führt, sondern dass das Gericht versuchen muss, den Sachverständigen zu laden um eine Aufklärung herbeizuführen, für den Fall, dass sich aus dem verspäteten Schriftsatz ein Aufklärungsbedarf ergibt.

Honorar trotz Schlechtleistung

Während im Kauf,- Miet- und Werkvertragsrecht bei Mängeln der Kauf-, Mietsache oder des Werks Gewährleistungsansprüche vorgesehen sind, fehlt im Dienstvertragsrecht eine vergleichbare Regelung. Der Rechtssprechung räumt in Einzelfällen unter Bezugnahme auf §§ 633 ff. BGB jedenfalls dann ein Nachbesserungsrecht ein, wenn die geschuldete Leistung für sich betrachtet werkvertragliche Elemente aufweist. Die Lösung überzeugt nur bedingt, da ansonsten quasi durch die Hintertür ein dem Dienstvertragsrecht fremdes Gewährleistungsrecht etabliert würde. Nach der Rechtsprechung wird eine andere Lösung favorisiert. Sind die erbrachten Dienste, beispielsweise bei ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungen die Heilbehandlungsmaßnahmen für den Dienstberechtigten ohne Interesse geblieben, dann wird insoweit ein Schadensersatzanspruch gemäß § 280 Abs. 1 BGB angenommen, welcher in der Folge nach § 249 Abs. 1 BGB im Wege der Naturalrestitution auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet ist. Den im Ergebnis den Honoraranspruch beseitigenden Schadenersatzanspruch stützt die Rechtsprechung auf die positive Vertragsverletzung nach § 280 Abs. 1 BGB. Die dogmatische Begründung für diese Vorgehensweise vermag nicht zu überzeugen. Offensichtlich lag die Einschätzung zugrunde, dass einem Patienten die vollständige Ausgleichung des Arzt- oder Zahnarzthonorars nicht zugemutet werden kann, wenn er eine in gleicher Weise nicht vollwertige Gegenleitung erhalten hat. Das Oberlandesgericht Koblenz hat mit Urteil vom 12.06.2006 Az. 12 U 315/05 klargestellt, dass der Vergütungsanspruch eines Anwalts aus dem Anwaltsdienstvertrag nicht wegen einer unzureichenden Leistung des Rechtsanwalts entfällt. Jedoch kann der Mandant dem Honoraranspruch im Wege der Aufrechnung seinen Kostenschaden entgegenhalten.

Diese Grundsätze finden sowohl bei Anwälten wie auch bei Ärzten und Zahnärzten Anwendung. Ein Honoraranspruch ist bei zutreffender Bewertung dann gefährdet, wenn eine schuldhafte Pflichtverletzung auf Arztseite vorliegt. Dies führt im Ergebnis zur Aufrechnungslage und ggf. Kürzung oder Wegfall des Honoraranspruchs. Gleiches gilt in Fällen der Kündigung des Dienstvertrages, wenn die geleisteten Dienste für den Patienten keinen Wert (mehr) haben.

Behandlungskosten und Erstattungsprobleme

Wie gesetzliche Krankenkassen sehen sich auch private Krankenversicherungen zunehmend Wirtschaftlichkeitsgesichtpunkten verpflichtet. Es werden zunehmend intensivere Überprüfungen von eingereichten Arzt- und Zahnarztrechnungen vorgenommen. Bei Erstattungsverweigerung stützt sich die Versicherung häufig auf den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit, welche in Abrede gestellt wird. So werden beispielsweise bei implantologischen Leistungen die Anzahl der geplanten Implantate /gesetzten Implantate kritisch unterfragt. Häufig werden billigere Behandlungsmaßnahmen als vorzugswürdige Alternative herangezogen um die Zahlungsverweigerung im Erstattungsfall zu begründen. Bereits mit der Entscheidung vom 12.03.2003 Az. 4 ZR 278/01 hat sich der 4. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs mit der Frage befasst. Hiernach gilt der Grundsatz, dass Kostengesichtspunkte bei Versicherungsbedingungen keine Rolle spielen können. Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten zur Beurteilung der Frage der medizinischen Notwendigkeit lässt sich hiernach gerade nicht aus der Vorschrift des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK66 entnehmen. Damit hat der Bundesgerichtshof der Auffassung eine Absage erteilt, wonach Leistungseinschränkungen quasi durch die Hintertür durchgesetzt werden können. Gerade bei zahnärztlichen Behandlungen werden häufig komplexe Behandlungsleistungen in einzelne Leistungsbereiche isoliert und bei jedem einzelnen Behandlungsschritt die medizinische Notwendigkeit problematisiert. Routinemäßig wird bei Leistungsabrechnungen von Zahnärzten beanstandet, wenn weitere Zahntechnikerleistungen wie das „individuelle Charakterisieren“ oder Zahnfarbenbestimmungen aufgeführt sind. Dabei wird unbeachtet gelassen, dass sich die zahnärztliche und ärztliche Behandlung am Stand der Wissenschaft zu orientieren hat. Die moderne Zahnheilkunde sieht eine optisch ansprechende Versorgung mit Zahnersatz vor. Es handelt sich hierbei keineswegs um Luxusbehandlungen. Die Frage, ob beispielsweise Keramikverwendungen zu erstatten sind anstelle von Metallkronen lässt sich anhand medizinischer Beurteilungen klären und nicht anhand von Kostengesichtpunkten. So hat das Landgericht Memmingen mit Urteil vom 16.08.2001 die medizinische Notwendigkeit der Durchführung von Keramikveneers und Keramikteilkronenversorgungen ausdrücklich bestätigt.

Ablehnung von Sachverständigen

Im Arzthaftungsprozess steht und fällt die Klage mit der Einschätzung des Sachverständigen. Vor diesem Hintergrund ist gerade bei der Auswahl des Sachverständigen höchste Aufmerksamkeit geboten. Streitigkeiten über die Auswahl des Sachverständigen und Versuche, den Sachverständigen durch Befangenheitsanträge zu eliminieren sind stark zunehmend. Eine klassische Beanstandungssituation ist darin zu sehen, dass der Sachverständige bei der erforderlichen Untersuchung des Patienten dem beklagten Arzt keine Gelegenheit gegeben hat, während der Befragung und Anamnese des Patienten anwesend zu sein.

Bei der Überprüfung der Frage der Befangenheit eines Sachverständigen ist Prüfungsmaßstab, ob Zweifel an der Unvoreingenommenheit des Sachverständigen angebracht sind. Die unterlassene Unterrichtung und Ladung des Gegners zu einer Untersuchung ist problematisch unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs auf Waffengleichheit (Vergleiche hierzu BVG Beschluss 25.07.1979) Dieser muss allerdings in Abwägung gebracht werden mit dem Recht des Patienten auf Wahrung der Menschenwürde. Da ärztliche Untersuchungen in den Intimbereich eingreifen, sind diese Untersuchungen grundsätzlich in Abwesenheit Dritter durchzuführen. Das OLG Hamm hat die Untersuchung, d. h. die Ermittlung von Tatsachen durch den Sachverständigen für zulässig erachtet und das Ablehnungsgesuch zurückgewiesen, da die Ermittlungsbemühungen des Sachverständigen vom Beweisbeschluss des Gerichts gedeckt waren. Die sofortige Beschwerde gegen den Ablehnungsbeschluss des Landgerichts hat der 1. Zivilsenat des OLG Hamm (Beschluss vom 16.07.2003, Az. 1 W 13/03) kostenpflichtig zurückgewiesen.

Nachbesserungsrecht des Zahnarztes

Bei fehlerhafter Leistung des Zahnarztes stellt sich die Frage, ob dieser berechtigt ist nachzubessern. Häufig lässt ein unzufriedener Patient diese Nachbesserung nicht zu. Im Rechtsstreit stellt sich sodann die Frage, ob die Verweigerung eines Nachbesserungsrecht zum Ausschluss von Einwendungen führt. Das OLG Karlsruhe hat sich jüngst mit diesem Thema befasst. Mit Urteil vom 28.02.2007 AZ 7 U 224/06 hat der 7. Zivilsenat dieses Nachbesserungsrecht des Zahnarztes auch bei fehlerhafter Leistung ausdrücklich bestätigt. Im konkreten Fall wurde der Zahnarzt auf Rückzahlung von bereits geleistetem Zahnarzthonorar aufgrund eines behaupteten Behandlungsfehlers in Anspruch genommen. Zudem wurden die Mehrkosten der Neuanfertigung einer Brückenversorgung aufgegeben. Während das Landgericht ein Schmerzensgeld in Höhe von 1.500,00 € im Hinblick auf eine Fehlbehandlung zugesprochen hat, wurde die Honorarrückforderungsklage zurückgewiesen, da die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch mangels Fristsetzung zur Nachbesserung nicht vorgelegen hätten. Hiergegen hatte die Patientin Berufung eingereicht. Die Berufung blieb ohne Erfolg. Das Gericht hat im konkreten Fall ein Nachbesserungsrecht des Zahnarztes eingeräumt. Diese Nachbesserung sei für die Patientin im konkreten Fall zumutbar gewesen. Der Zivilsenat hat in diesem Fall auch klargestellt, dass Nachbesserungsarbeiten aufgrund des besonderen Vertragsverhältnisses von Arzt und Patient keineswegs ausgeschlossen sind. Die Regelungen zum Dienst- und Werkvertragsrecht seien voll anwendbar. Da die Frage der Prothetikversorgung und deren Passgenauigkeit werkvertragliche Elemente aufweist, ist nach Auffassung des Senats ein Schadensersatzanspruch erst nach erfolgter Fristsetzung zur Nachbesserung berechtigt geltend zu machen. Trotz Besonderheiten im Arzt- Patientenverhältnis sei es daher zumutbar, die Nachbesserung zu dulden bzw. an dieser Nachbesserung mitzuwirken.

Die Frage der Verpflichtung, eine Nachbesserungsmaßnahme zu dulden, knüpft an die Frage der Zumutbarkeit an. Wenn diese Nachbesserung für den Patienten unzumutbar ist, bedarf es auch keiner Fristsetzung. 

Stand: Januar 2008

Zur Höhe des Gebührensatzes

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Der für das ärztliche und zahnärztliche Gebührenrecht zuständige 3. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat die Revision eines Patienten zurückgewiesen und der gleichzeitig eingelegten Revision des klagenden Arztes stattgegeben, welcher auf Ausgleichung des offenen Arzthonorars nach Augenoperation geklagt hatte.

Im Streitfall ging es hauptsächlich um die Frage, ob ärztliche Leistungen, welche nach Schwierigkeit und zeitlichem Aufwand als durchschnittlich zu bewerten sind, mit dem Gebührenhöchstsatz der Regelspanne, somit mit dem 2,3fachen oder dem 1,8fachen abgerechnet werden dürfen. Die Frage war bislang strittig. Einige Gerichte waren der Auffassung, dass sich bei durchschnittlichen Leistungen der Mittelwert innerhalb der Regelspanne zu bewegen hätte, also mit dem 1,65fachen oder mit dem 1,4fachen abzurechnen wäre. Anderer Auffassung gemäß sollte für diese durchschnittlichen Fälle ein Wert von 1,8 bzw. 1,6 angesetzt werden. Der letztgenannten Auffassung hatte sich das Landgericht Hamburg angeschlossen. Beim Ausgangsgericht, dem Amtsgericht Hamburg, war im übrigen auch in anderen Verfahren insbesondere im Bereich zahnärztlicher Honorarklagen mehrfach die Auffassung vertreten worden, dass eine durchgängige Abrechnung mit dem Steigerungsfaktor 2,3 zu einer Nichtfälligkeit der Rechnungsforderung führen würde, da bei dieser Leistungsabrechnungsart nicht erkennbar sei, dass der Zahnarzt überhaupt Ermessen ausübte.

Der 3. Zivilsenat hat nunmehr klargestellt, dass ein Arzt keineswegs das ihm vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen falsch ausübt oder verletzt, wenn er eine nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistung mit dem Höchstsatz der Regelspanne abrechnet. Es handelt sich nach Auffassung des 3. Zivilsenats um eine seit vielen Jahren gängige Abrechnungspraxis. Insofern hätte der Verordnungsgeber bei Monierung eine deutlichere Abgrenzung vornehmen können. Dies sei unterblieben. Will der Arzt für eine Leistung das 2,3fache des Gebührensatzes überschreiten, ist er nach § 12 Abs. 3 GOÄ verpflichtet, eine für den Rechnungsempfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung vorzulegen bzw. auf Anforderung und Verlangen diese Begründung näher zu erläutern. Wenn eine solche zusätzliche Begründungspflicht allerdings gerade nach Auffassung des Verordnungsgebers nicht verlangt wird bei Fällen der Abrechnung im Bereich der Regelspanne, ist es offensichtlich, dass der Verordnungsgeber gerade nicht gewünscht hat, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungssteller den für einen durchschnittlichen Leistung angemessenen Faktor ermitteln und anderweitig festlegen. Der Verordnungsgeber hat einen Mittelwert bei durchschnittlichen Leistungen innerhalb der Regelspanne gerade nicht vorgesehen.

Die konträre Auffassung einiger Beihilfestellen und privaten Krankenversicherungen ist daher nunmehr obsolet. Zudem hat der Senat klargestellt, dass der Arzt seine Leistungen keineswegs schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen auch im unteren Bereich der Regelspanne zu bewegen hat. Es handelt sich um eine erfreuliche Klarstellung durch den 3. Zivilsenat. Es bleibt abzuwarten, ob sich die Erstattungspraxis urteilsgemäß anpasst.

Fubdstelle: BGH, Urteil vom 08.11.2007 – AZ III ZR 54/07

(Vorinstanzen: AG Hamburg – Urteil vom 05.10.2005 – AZ 6 C 375/04; LG Hamburg – Urteil vom 07.02.2007 – AZ 318 S 145/05)

Stand: Januar 2008

Neuregelung der Gebührenordnung 2008

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Fakt ist, dass die GOZ aus dem Jahre 1988 hoffnungslos veraltet ist. Seit Jahren existieren Bestrebungen zur Neuordnung. Die vorgeschlagene Honorarordnung für Zahnärzte wurde nicht übernommen. Derzeit liegt ein Entwurf des Bundesgesundheitsministeriums zur neuen GOZ vor. Derzeit liegt noch kein Punktewert vor und die Punktebewertung im vorläufigen Leistungsverzeichnis ist als vorläufig qualifiziert. Einige Leistungsbereiche wurden an der bisherigen Abrechnungssystematik der GOZ orientiert. Weitere Bereiche wie Implantologie wurden signifikant überarbeitet und neugestaltet. Für den Punktewert dürfte wohl eine Stundenbewertung von 194,00 € zugrunde gelegt werden, d. h. ein Betrag in Höhe von 3,24 € je Minute. Die GOZ soll im ersten Halbjahr 2008 verabschiedet werden. Geplant ist ein Inkrafttreten der GOZ-Neu am 01.07.2008.

Stand: Januar 2008

Ausscheiden eines Arztes aus der Ärztegesellschaft

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Mit Urteil vom 07.05.2007, AZ II ZR 281/05, hat der 2. Zivilsenat sich zum Kündigungsrecht innerhalb einer Gemeinschaftspraxis positioniert. Die Kündigung in einer Gemeinschaftspraxis unterliegt völlig anderen Kriterien als beispielsweise die Kündigung von Anstellungsverhältnissen. Wird im Anstellungsverhältnis eine Kündigung ausgesprochen, verlässt der Arbeitnehmer das Unternehmen. Wenn ein Gesellschafter die Gesellschaft kündet, führt dies dazu, dass dieser selbst als Kündigender die Praxis verlässt. Probleme treten auf, wenn ein Partner kündigen möchte, um selbst die Praxis weiterzuführen, den gekündigten Partner allerdings aus der Praxis entfernt haben möchte. Nach dem genannten Grundsatz würde sich bei Ausspruch der Kündigung der Kündigungswillige selbst aus der Gemeinschaftspraxis verabschieden. Es würde sich insofern um eine Art Selbsthinauskündigung handeln. Dieser Effekt würde selbst dann erzielt, wenn im Gemeinschaftsvertrag ein Hinauskündigungsrecht eines Gesellschafters vereinbart ist. Nach BGH-Rechtsprechung bestehen Bedenken bezüglich der Wirksamkeit dieser Klausel. Eine Ausnahme lässt der BGH gemäß aktuellem Urteil vom 07.05.2007 zu. Insofern wurde bestätigt, dass es mit der Begründung der Erprobung eines Gesellschaftsverhältnisses zulässig sein soll, für einen begrenzten Zeitraum von maximal 3 Jahren eine Klausel zu vereinbaren, wonach die übrigen Gesellschafter einen Gesellschafter auch ohne wichtigen Grund aus der Gesellschaft hinauskündigen, d. h. ausschließen können.

Landkreise als Betreiber von MVZ?

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Der Landkreis Darmstadt-Dieburg versuchte sich an der Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ). Zu diesem Zweck wurde ein anästhesiologischer und ein chirurgischer Vertragsarztsitz für 360.000,00 € erworben. Der Zulassungsausschuss bei der kassenärztlichen Vereinigung Hessen wies den Antrag allerdings ab, weil der Landkreis die Gründereigenschaft nicht erfülle. Im einstweiligen Anordnungsverfahren vor dem Sozialgericht versuchte der Landkreis die Entscheidung zu kassieren. Das Sozialgericht Marburg bestätigte allerdings die Ablehnungsentscheidung des Zulassungsausschusses und wies den Antrag zurück. Die Rechtsform MVZ sei im konkreten Falle unzulässig.

Nach Auffassung des Gerichts kann der Landkreis zwar als Betreiber ein MVZ grundsätzlich gründen. Zu beachten ist allerdings die gesetzliche Trennung zwischen ambulanter und stationärer Krankenversorgung, welche auch rechtlich Trennungen erfordert. Das Gesetz setzt eine Eigenständigkeit eines MVZ voraus, welche nicht nur personell, sondern auch in der Rechtsform ihren Niederschlag binden müsse. Medizinische Versorgungszentren sind nach § 95 SGB V fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten. Diese können auch von Nichtärzten gegründet werden, soweit diese Gründer Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen erbringen, also beispielsweise ein Krankenhaus betreiben. (Sozialgericht Marburg, Urteil 25.10.2007, AZ S 12 KA 404/07)

Die wichtigsten Änderungen

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Am 01.01.2007 ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz in Kraft getreten. Dieses enthält zahlreiche Erleichterungen der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungserbringung. Die wichtigsten Änderungen sind:

1. das Gesetz ermöglicht es, den aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrag auf die Hälfte der hauptberuflichen Tätigkeit zu reduzieren (sogenannte Teilzulassung). Intendiert wird eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf.
2. Im Rahmen der Änderung des VÄndG wurde auch § 44 Ärztezulassungsverordnung geändert. Seit 01.01.2007 können Widersprüche an den Berufungsausschuss in einem Zulassungsstreit auch noch nach Ablauf der Widerspruchsfrist begründet werden. Nach der alten Regelung musste der Widerspruch innerhalb der Frist begründet werden. Ein Widerspruch ohne Begründung war insoweit verfristet und unzulässig. Nunmehr können die Widerspruchgründe nachgereicht werden.
3. Vertragsärzten wird es ermöglichst, gleichzeitig auch als angestellte Ärzte in Krankenhäusern tätig zu sein.
4. Die Anstellungsmöglichkeiten von Ärzten und Zahnärzten werden modifiziert und verbessert. 
5. Die Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren wird gestrichen. Die Altergrenze für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in unterversorgten Gebieten von 68 Jahren wird aufgehoben.
6. Die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten, auch KV-Bezirk-übergreifend wird erleichtert und die Einrichtung von Zweitpraxen ermöglicht.
7. Die Möglichkeit zur Gründung von örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften wird eröffnet. Diese kann inzwischen verschiedenen Leistungserbringern im Bereich vertragsärztlicher Versorgung erfolgen.

Das Gesetz regelt ferner Fragen zur Gründung von medizinischen Versorgungszentren und zur integrierten Versorgung. Es werden Regelungen zur Praxisgebühr getroffen und zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Das Gesetz eröffnet große Chancen, birgt allerdings in Teilen auch Risiken für die Ärzteschaft. Insbesondere unternehmerisch geprägte Ärzte werden den Versuch unternehmen, die Chancen zu nützen, welche aus den gesetzlichen Handlungsmöglichkeiten resultieren. Von Interesse wird insbesondere die Möglichkeit sein, Filialen zu bilden und diese auch mit angestellten Ärzten zu betreiben, ggf. über den Behandlungsbereich und KV-Bezirk hinaus. Neben den Regelungen des Zulassungsrechts und des Bundesmantelvertrags sind daher zwingend die neuen Spielregeln gemäß VÄndG zu berücksichtigen, wenn neue Kooperationsmöglichkeiten eruiert werden.

Stand: Januar 2008

Gemeinschaftspraxis

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Seit 01.01.2007 ist es zulässig unter allen zu vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgungen zugelassenen Leistungserbringern eine sogenannte Berufausübungsgemeinschaft zu gründen. Gleichzeitig wurde der Begriff der Gemeinschaftspraxis in der Zulassungsverordnung für Ärzte/Zahnärzte gestrichen. Zugrunde liegt die Neuregelung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes.

Die Berufsausübungsgemeinschaft ist auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder dieser Gemeinschaft. Man spricht von einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Voraussetzung hierfür ist natürlich die Erfüllung der Versorgungspflicht der jeweiligen Mitglieder an deren Vertragsarztsitz, ggf. unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte etc.. Es muss gewährleistet sein, dass das Mitglied bzw. der angestellte Arzt im erforderlichen Umfang vertragsärztliche Leistungen anbieten kann.

Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist auch bezogen auf nur einzelne Leistungsbereiche zulässig. Hier spricht man von der Teil-Berufsausübungsge-meinschaft. Unzulässig ist eine solche Teil-Berufsausübungsgemeinschaft jedoch zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern. Um solche handelt es sich z. B. bei Laborärzten, Nuklearmedizinern, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Transfusionsmedizinern. Die Berufsausübungsgemeinschaft muss vorab beim Zulassungsausschuss genehmigt werden. Handelt es sich um eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft, welche aus Mitgliedern verschiedener kassenärztlicher Vereinigungen besteht, ist als Vertragsarztsitz derjenige zu wählen, welcher maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die gesamte Leistungs-erbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Diese Festlegung ist für mindestens zwei Jahre unwiderruflich vorzunehmen. Die Folgen sind beachtlich, insbesondere für die Frage der Vergütung und Wirtschaftlichkeits- und Qualitäts-prüfungen. Das Nähere werden wohl die Bundesmantelverträge noch ergänzend regeln. Die Berufsausübungsgemeinschaft erhält eine eigene Arztnummer wie die Gemeinschaftspraxis und rechnet einheitlich gegenüber der KV ab. Auch die Budgets werden einheitlich ermittelt. Bei KV-übergreifender Tätigkeit ist mit der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung abzuklären, welche Effekte dies auf die Budgets hat. Beim Zusammenschluss von verschiedenen Fachärzten muss Berücksichtigung finden, dass beim Zusammenschluss und Behandlung des Patienten durch diese Fachärzte im gleichen Quartal, lediglich ein Behandlungsfall abgerechnet werden kann. Der Effekt der „Synergie“ findet hier eine vergütungsmäßige Sanktion. Es soll verhindert werden, dass die Weitergabe von Patienten quasi im eigenen Haus zu Gebührenoptimierungen führt. Wer sich mit der Etablierung einer Berufsausübungsgemeinschaft befasst, hat sich daher neben den sonstigen zivilrechtlichen und steuerrechtlichen Besonderheiten auch den Regelungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes zu widmen. Eine qualifizierte Beratung kann gewährleistet werden, wenn Spezialisten aus den relevanten Bereichen wie Medizinrecht, Steuerrecht und Sozialrecht einbezogen werden, wie dies bei den spezialisierten Fachanwälten von Dr. Kroll & Partner unter Einbeziehung renommierter Steuerkanzleien der Fall ist.

Stand: März 2008

Zur Relevanz und Reichweite der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 10.12.2008 (Aktenzeichen B 6 KA 37/07 R)

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Mit Urteil vom 10.12.2008 hat das Bundessozialgericht im Bereich der Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei gesetzlich versicherten Patienten die Weitergabe von Patientendaten an private Abrechnungsstellen ohne gesetzliche Regelung für unzulässig erklärt.

Zum Fall

Im konkreten Fall hatte ein Krankenhausträger ambulante Notfallbehandlungen durchgeführt. Die Abrechnung erfolgte über die Kassenärztliche Vereinigung. Die erforderlichen Patienten- und Leistungsdaten wurden an eine private Abrechnungsstelle weitergeleitet. Diese übernahm für das Krankenhaus die Abrechnung. Im jeweiligen Einzelfall hatte der notfallmäßig behandelte Patient vorab, d. h. vor Behandlung eine Erklärung unterschrieben, die das Einverständnis zur Abrechnung dieser Daten durch die privatärztliche Abrechnungsstelle enthielt. Es handelte sich insoweit um eine wirksame und jederzeit widerrufliche Erklärung. Das Krankenhaus selbst hatte aufgrund dieses Ablaufs kein eigenes Personal mehr vorgehalten, um derartige Abrechnungen durchführen zu können. Im Jahr 2005 lehnte die Kassenärztliche Vereinigung eine weitere Vergütung auf der Basis dieser Abrechnungsweise für Notfallbehandlungen ab. Auf der Grundlage einer einstweiligen Anordnung wurde die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache diese Abrechnungen weiterhin zu honorieren.

Die Entscheidung des BSG

Es stellt sich die Frage, inwieweit die konkrete Entscheidung des Bundessozialgerichts im Kontext der Abrechnung von Honoraren bei Notfallbehandlungen im Krankenhausbereich auf andere Bereiche des SGB V möglich oder zwingend übertragbar ist.

1. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass kein gesetzliches Verbot ersichtlich ist, welches grundsätzlich die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen über private Abrechnungsstellen ausschließt. Im Gegenteil ist im Hinblick auf gesetzgeberische Aktivitäten zunehmend feststellbar, dass die Möglichkeit der Zuziehung von privaten Abrechnungsstellen gesetzgeberisch gefördert wird.

2. Ferner ist anzumerken, dass die Entscheidung des Bundessozialgerichts im Ergebnis Zustimmung verdient. Es handelt sich um eine Fallkonstellation, die aus datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten und hinsichtlich der Wirksamkeit der Einverständniserklärung Bedenken unterliegt. Dies gilt im Hinblick auf den Abrechnungsgegenstand. Es handelt sich um Notfallbehandlungen im ärztlichen Bereich. In diesen Fällen dürften die Patienten nicht hinreichend dispositionsfähig sein, d. h. kaum in der Lage gewesen sein, autonom über die Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten entscheiden zu können. Die freie Entscheidungsmöglichkeit der Patienten steht daher in Frage.

3. Die Notfallsituation findet im ärztlichen Bereich statt. Eine Übertragbarkeit auf zahnärztliche Behandlungsbereiche erscheint nicht angezeigt, da im zahnärztlichen Bereich derartige, teilweise lebensbedrohliche Notfallsituationen regelmäßig gerade nicht vorkommen. Das Bundessozialgericht sieht eine Regelungslücke im Bereich SGV V insoweit, als keine Klarstellung im Sinne einer Ermächtigung erkennbar ist, welche die Zusammenarbeit mit Abrechnungsgesellschaften bei der Abrechnung vertragsärztlicher oder vertragszahnärztlicher Leistungen regelt. Das Gericht hält es für erforderlich, dass spezifische Datenschutzregelungen getroffen werden um die Abrechnung über Dritte zu ermöglichen.

Es muss allerdings unterschieden werden zwischen der generellen Zulassung eines spezifischen Abrechnungsverfahrens, insbesondere auch bei Einschaltung Dritter, welches möglicherweise in der Tat die gesetzliche Regelung im Sinne einer datenschutzrechtlichen Klarstellung verlangt. Hiervon zu unterscheiden ist allerdings die Vorgehensweise im Einzelfall, die ausdrücklich an die Einwilligung des Patienten geknüpft ist. Die Unterscheidung zwischen genereller verpflichtender Zusammenarbeit mit Abrechnungsstellen und der Zulässigkeit der Abrechnung im Einzelfall bei entsprechender Einwilligung des Patienten wird nicht vorgenommen.

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts ist sicherlich zutreffend in der Beurteilung, dass bei gesetzlicher Vorgabe eines spezifischen neuen Abrechnungswegs unter Zuziehung von privaten Abrechnungsstellen der Gesetzgeber auch dafür Sorge tragen muss, dass der Datenschutz eingehalten wird. Dieses Erfordernis zur Schaffung abstrakter Regelungen führt allerdings nicht zwangsläufig zu einer generellen Sperre jeglicher Weitergabemöglichkeit und Zusammenarbeit mit Abrechnungsstellen, jedenfalls dann nicht, wenn der Schutz des informationellen Selbstbestimmungsrechts des Patienten gewahrt ist. Dies ist bei einer individuellen wirksam erteilten Einverständniserklärung der Fall.

Zudem muss berücksichtigt werden, dass die Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes über die Datenverarbeitung für nicht öffentliche Stellen Anwendung finden können. Zur Wahrung des verfassungsrechtlich verbürgten Rechts auf informationelle Selbstbestimmung ist das BDSG ergänzend zum bereichsspezifischen Datenschutz des SGB V heranzuziehen. Daher kann auch nicht der Einschätzung gefolgt werden, dass der Datenschutz bei der Zusammenarbeit mit privaten Abrechnungsstellen problembehaftet wäre. Ein Rechenzentrum (RZM Wesel) hat daher bereits eine einstweilige Verfügung gegen die KBV und Dr. Köhler erwirkt, nachdem behauptet worden war, dass eine Datensicherheit wie bei der KV bei privaten Anbietern nicht gewährleistet sei (LG Düsseldorf, 26.05.2009, Az. 12 O 215/09).

Unabhängig von der strittigen Frage der Anwendbarkeit des Bundesdatenschutzgesetzes sind auch die Grundsätze der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum Schutz des allgemeinen Persönlichkeitsrechts und des darunter fallenden Rechts auf informationelle Selbstbestimmung zu beachten. Diesen Anforderungen ist Rechnung zu tragen. Für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten, welche vom Geltungsbereich des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden, ist ohnehin die Schriftform der Einwilligung als Regelfall vorgesehen im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 2 BDSG. Die für den Patienten erforderliche Klarheit über Ort und Art der Datenverarbeitung ist damit sicherzustellen. Ferner ist die Freiwilligkeit der Einwilligungserklärung zu gewährleisten.

Diese Fälle der Weitergabe von patientenbezogenen Daten im Einzelfall bei entsprechender Einwilligung des Patienten sind zu trennen von Fällen, in denen der Gesetzgeber anstelle des Patienten die Zulässigkeit der Weitergabe von Patientendaten ausdrücklich regelt und erlaubt. In diesen Bereichen bedarf es in der Tat auch nach diesseitiger Rechtsauffassung der eindeutigen gesetzgeberischen Vorgaben und Erklärungen zur Gewährleistung des Schutzes der Patientendaten. Beispielhaft ist auf die Vorschrift des § 301 SGB V zu verweisen. Es handelt sich um die gesetzliche Befugnis der Krankenhäuser, Daten an Krankenkassen weiterzuleiten. Hier existieren gerade keine Einwilligungserklärungen von Patienten. Es werden gesetzgeberisch Weitergabepflichten vorgegeben und postuliert.

4. Ergänzend ist auf einen weiteren Unterschied zwischen dem vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall hinzuweisen in Abgrenzung zu den üblichen Abrechnungstätigkeiten im vertragszahnärztlichen Bereich. Das Bundessozialgericht hat einen Fall zu entscheiden, in dem die Rechnungsstellung durch die Abrechnungsgesellschaft als externe Abrechnungsstelle vorgenommen wurde. Insofern erfasst deren Tätigkeit als rechnungserstellende Stelle auch die Überprüfung nach § 106 a SGB V. Im zahnärztlichen Bereich werden regelmäßig die rechnungsrelevanten Daten vom Zahnarzt selbst erstellt. Diese Rechnungsforderung wird sodann im Wege des echten oder unechten Factorings veräußert bzw. die rechnungsrelevanten Daten zum Zwecke der Rechnungsstellung an eine Abrechnungsstelle weitergegeben. Insofern sind die Sachverhalte nicht vergleichbar. Fraglich ist, ob daher mangels Einwirkung auf die Rechnungsdaten als solche die Tätigkeit der Abrechnungsstelle überhaupt tauglicher Gegenstand der Überprüfung nach § 106 a SGB V ist.

5. Kritisch zu sehen ist auch die Einschätzung, wonach das SGB V abschließend die Fälle regeln würde, in denen die Weitergabe an Dritte erfolgen darf. Gerade die neuen Versorgungsformen ergeben hier ein anderes Bild. Die meisten Verträge über neue Versorgungsformen sehen eine Zusammenarbeit mit externen gewerblichen oder genossenschaftlich organisierten Abrechnungsfirmen vor (z. B. hausärztliche Versorgung). Dies wäre obsolet, wenn hierfür eine explizit gesetzliche Regelung abverlangt würde.

6. Die aufgestellten Grundsätze des Bundessozialgerichts gelten nach der getroffenen Entscheidung für den Bereich der ambulanten Krankenbehandlung. Die Grundsätze seien auch maßgeblich, wenn Ärzte oder Zahnärzte auf der Grundlage § 95 b Abs. 3 SGB V tätig würden, d, h. Fälle, in denen ein Zulassungsverzicht vorliegt und die Krankenkasse mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt auszahlen kann. Das BSG weist zudem darauf hin, dass offen bleiben könne, welche Anforderungen bei der Weitergabe von Patientendaten im Rahmen der besonderen hausärztlichen Versorgung, der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und bei integrierter Versorgung zu beachten sind. Das Gericht spricht lediglich davon, dass wegen des Fehlens spezifischer datenschutzrechtlicher Regelungen es durchaus nahe liegend sei, in gleicher Weise zu verfahren.

7. Die Übertragbarkeit der Entscheidung auf Fälle zahnärztlicher Behandlungen ist nach diesseitiger Rechtsauffassung nicht gegeben. Dies ergibt sich daraus, dass im konkreten Fall eine Notfallbehandlung stattfand. Ferner wurde im konkreten Fall die Rechnung durch die Abrechnungsgesellschaft selbst erstellt und nicht durch den abrechnenden Arzt.

8. Zudem hat der Gesetzgeber reagiert. In der Bundestagssitzung vom 19.06.2009 wurde die Novellierung des Arzneimittelgesetzes und eine Vielzahl von Änderungen im Gesundheitsrecht beschlossen. Unter anderem wurden die Gesundheitsreform und das Wettbewerbsstärkungsgesetz korrigiert. Bei der Abrechnung von Honoraren für gesetzlich Versicherte dürfen künftig auch private Abrechnungsstellen zugezogen werden. Damit ist die Abrechnung außerhalb der KV für zulässig erklärt. Es handelt sich um eine befristete Regelung bis Mitte 2010. Damit ist die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts stark eingeschränkt worden. Es handelt sich bei dem gesetzgeberischen Vorstoß damit um eine klare Aussage, was die Zulässigkeit der Zuziehung von Abrechnungsstellen anlangt. Für Notfallbehandlungen und im Bereich der neuen Versorgungsformen ist damit ausdrücklich die Zuziehung Dritter ermöglicht. Vor diesem Hintergrund ist auch eine Übertragbarkeit der BSG-Entscheidung auf den zahnärztlichen Sektor nicht angezeigt.

Kritik

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vermag nicht in allen Punkten zu überzeugen. Es wird aus einzelnen Detailregelungen des Gesetzgebers zum Thema Datenschutz und Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften im SGB V geschlussfolgert, dass eine Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften im Übrigen gesperrt sei. Für diese gesetzgeberische Beurteilung kann das Gesetz allerdings keine Grundlage bieten. Es wird im Übrigen vom Bundessozialgericht ignoriert, dass diese detaillierten gesetzgeberischen Vorgaben gerade ohne Einwilligungserklärungen des Patienten Wirkung entfalten und daher die Weitergabe von relevanten den Datenschutz unterliegenden Daten zulassen, ohne dass eine entsprechende Einwilligungserklärung des Patienten vorliegt.

Diese gesetzgeberischen Vorgaben ersetzen daher letztlich die Einwilligung des Patienten im konkreten Einzelfall.

Weshalb diese Detailregelungen, bspw. §§ 67 bis 85 SGB X, § 284 ff. SGB V, § 300 Abs. 2 SGB V u. a. die gesetzgeberische grundlegende Entscheidung bestätigen sollen, dass außerhalb keine Zuziehung von Abrechnungsgesellschaften möglich sei, bleibt ungeklärt. Diese gesetzlichen Regelungen ersetzen die Einverständniserklärung des Patienten und machen daher die Datenweitergabe zum Gegenstand des vertragsärztlichen Abrechnungssystems. Es handelt sich daher um eine völlig andere Dimension der Regelung von Abrechnungsfragen als dies zu beachten ist in Fällen, bei denen der Patient im konkreten Einzelfall durch Abgabe einer Einwilligungserklärung der Weitergabe personenbezogener Daten ausdrücklich zustimmt.

Unter Beachtung der Neuregelungen im Gesundheitsrecht wird eine Liberalisierung des Gesundheitswesens postuliert.

Auch aus betriebswirtschaftlichen Gründen der Kostenminimierung ist die Zusammenarbeit mit professionellen Partnern sachdienlich.

Insofern ist auch unter dem Gesichtspunkt der Einheit der Rechtsordnung ein Blick auf die Handhabung im Bereich der zivilrechtlichen Judikatur zulässig. Bereits seit 1991 ist die Abrechnung von Honoraren gegenüber ärztlichen Verrechnungsstellen für zulässig erklärt. Nach dem Urteil des BGH vom 10.07.1991 ist die Abtretung einer ärztlichen oder zahnärztlichen Honorarforderung an eine gewerbliche Verrechnungsstelle, die zum Zwecke der Rechnungsstellung und –einziehung unter Übergabe der Abrechnungsunterlagen erfolgt, wegen einer Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 134 BGB nichtig, wenn der Patient nicht ausdrücklich zustimmt. In der Folge wurden strenge Anforderungen an eine wirksame Einwilligungsermächtigung aufgestellt. Zudem gelten die Voraussetzungen des Bundesdatenschutzgesetztes. Insofern ist auch die Befürchtung des BSG nicht angebracht, welches andeutet, dass nicht ersichtlich sei, weshalb gegenüber Krankenkassen und KZV’en hohe Anforderungen gestellt würden, Verrechnungsstellen allerdings hiervon unbehelligt wären. Während der Datentransport an KV, Krankenkasse etc. aufgrund gesetzgeberischer Aktivität ohne jegliche Zustimmung g eines Patienten abläuft, wird bei der Abtretung von Honoraren auf die ausdrückliche Einwilligung des Patienten abgestellt. Diese muss in schriftlicher Form vorliegen. Auf § 4 Abs. 2 Satz 2 Bundesdatenschutzgesetz ist an dieser Stelle zu verweisen.

Soweit die Verletzung der Vorschriften §§ 2, 75 Abs. 1 SGB V beanstandet wurde, wird verkannt, dass im konkreten Fall die Beteiligung der Abrechnungsstelle an der Erstellung vertragsärztlicher Abrechnungen vorgesehen war, dass dies allerdings keineswegs eine übliche Praxis ist. In einer Vielzahl von Fällen wird die Abrechnung vom Arzt erstellt und lediglich zur weiteren Bearbeitung bzw. zum Forderungsankauf an die Abrechnungsstelle weitergeleitet. Auch insoweit liegen gravierende Unterschiede vor, was die Übertragbarkeit der Entscheidung des BSG auf andere Bereiche des Vertragszahnarztrechts ausscheiden lässt.

Fazit

Im Ergebnis hat das Bundessozialgericht zutreffend die Handhabung bei Notfallbehandlungen im ärztlichen Bereich beanstandet. Eine Übertragbarkeit der Entscheidung auf den zahnärztlichen Sektor ist nicht geboten. Für die vom BSG beanstandeten Bereiche ambulanter Notfallbehandlung im Krankenhaus und integrierte Versorgung hat der Gesetzgeber eingegriffen und die Zulässigkeit der Zusammenarbeit von Abrechnungsstellen bestätigt.

Eine umfassendere klarstellende Regelung dieses Bereichs ist nach der Übergangsregelung gemäß AMG-Novelle bis 2010 vorgesehen und auch wünschenswert.

Stand: November 2009

GOZ 2012

von Ralf Lächler, Rechtsanwalt in Stuttgart
Fachanwalt für Medizinrecht

Seit einigen Jahren wird der Erlass einer neuen Gebührenordnung für Zahnärzte propagiert und angekündigt.  Der viel diskutierte Referentenentwurf zur Novellierung der GOZ ist am 21.09.2011 vom Bundeskabinett verabschiedet worden. Es ergaben sich noch einige Änderungen zum Referentenentwurf, nachdem dieser erhebliche Kritik erfahren hatte. So hatte die Bundeszahnärztekammer und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung mit einer Publikation vom 09.05.2011 grundlegende Kritik am Referentenentwurf einer Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte geübt. Es wurde eine Verletzung des § 15 Zahnheilkundegesetz moniert und eine Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes. Nach Zustimmung des Bundesrats am 04.11.2011 wird die Verordnung zum 01.01.2012 in Kraft treten und die GOZ aus dem Jahr 1988 ersetzen.

Im Nachfolgenden sollen einige grundlegende Änderungen erörtert werden sowie die Übergangsproblematik.

1. Entschärfung der Problematik des Zielleistungsprinzips

Nach § 4 Abs. 2 GOZ 2012 ist in Abweichung zum Referentenentwurf eine gewisse Entschärfung vorgenommen worden. Nach dem Kabinettsbeschluss und nach GOZ 2012 heißt es nunmehr wie folgt:

„Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

Nachdem in einer Vielzahl von Erstattungsstreitigkeiten zwischen Patienten/Versicherungsnehmern und deren privaten Krankenversicherungen über die Anwendung des Zielleistungsprinzips nach der GOZ Altfassung gestritten wurde und eine Reihe von Entscheidungen des Bundesgerichtshofs hierzu ergangen sind, bleibt abzuwarten, ob diese entschärfte Variante zu einer Klarstellung führt.

2. Zeitaufwandermittlung bei der Bemessung der Gebühr nach § 5 Abs. 2 GOZ

Auch hier hat die GOZ 2012 eine Korrektur erfahren. Nach GOZ 2012 ist innerhalb des Gebührenrahmens eine Ermittlung der Gebühren vorzunehmen unter Berücksichtigung der Schwierigkeiten und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab.

Im Referentenentwurf war noch davon die Rede, dass insbesondere der im konkreten Fall benötigte Zeitaufwand im Vergleich zum durchschnittlich notwendigen Zeitaufwand berücksichtigt werden müsse. Auf die Problematik der praktischen Handhabung wurde zwischenzeitlich hingewiesen. Gleichwohl wird weiterhin ein Streitpunkt bestehen bei der Ermittlung der Bemessung der Leistung „nach billigem Ermessen“. Ermessensausübung ist regelmäßig als Konfliktstoff auszumachen.

3. Pflicht zur Erstellung von Kostenvoranschlägen für zahntechnische Leistungen

Nach § 9 II GOZ 2012 ist der Zahnarzt verpflichtet, einen Laborkostenvoranschlag vorzulegen, wenn die Kosten 1.000,00 € überschreiten. Damit ist dem Umstand Rechnung getragen, dass die Anforderungen im Bereich der wirtschaftlichen Aufklärung in den letzten Jahren auch von Seiten der Gerichte stark angehoben wurden. Kleinfälle sind hiervon ausgenommen. Insofern erfolgte eine Überarbeitung des Ausgangsreferentenentwurf, der noch eine Pflicht zur Erstellung von Kostenvoranschlägen für Laborkosten bei 500,00 € als Limit ansetzte.

4. Zuschlagsleistungen

Im Gebührenteil der GOZ sind künftig Zuschläge bei endodontischen und chirurgischen Leistungen vorgesehen. Gleiches gilt für den Einsatz von Laser- oder Dentalmikroskop. Einzelne Positionen wurden komplett gestrichen. Darüber hinaus werden künftig auch vierstellige Gebührenziffern verwendet. Im Bereich Teil C der GOZ 2012 konservierende Leistungen hat es erhebliche Veränderungen gegeben. Die Füllungsleistungen wurden vollständig umstrukturiert. Für die Leistung „Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen“ ist nunmehr eine mengenmäßige Begrenzung vorgesehen. Die Leistung darf künftig nur noch einmal je Kieferhälfte/Frontzahngebiet berechnet werden, jedoch unabhängig von der Zahl der unterschiedlichen Maßnahmen nur jeweils einmal beim Präparieren eines Zahns und einmal beim füllen von Kavitäten. Bei den endodontischen Leistungen ist der temporäre Verschluss zukünftig als selbständige Leistung zusätzlich berechnungsfähig.

5. weitere Neuerungen

Die Änderungen im Teil D chirurgische Leistungen sehen bspw. die gesonderte Berechnungsfähigkeit von Nahtmaterial vor. Darüber hinaus ist ein OP-Zuschlag vorgesehen. Für die Leistungskontrolle nach chirurgischem Eingriff ist die Abrechnungshäufigkeit auf Kieferhälfte bzw. Frontzahnbereich beschränkt.

Unter Teil E Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut sind Maßnahmen neu aufgenommen worden. Hier ist der parodontale Screening-Index zu nennen. Bei Zahnsteinentfernung oder subgingivalen Konkremententfernungen wird künftig zwischen ein- oder mehrwurzligen Zähnen unterschieden. Neue Leistungen sind beschrieben unter den Ziffern 4130, 4133, 4136 und 4138.

Im Bereich F prothetische Leistungen wurde festgelegt, dass eine Gebühr für ein Verbindungselement nicht mehr berechnet werden kann. Teilleistungen können nur noch abgerechnet werden, wenn es dem Zahnarzt objektiv auf Dauer unmöglich war, die Behandlung fortzusetzen oder eine Fortsetzung aus medizinischen Gründen nicht indiziert war. Hier dürfte Streitpotential vorprogrammiert sein.

Im Teil G kieferorthopädische Leistungen wird nach der neuen GOZ ebenfalls eine erhebliche Änderung vorgenommen. Hiernach ist es Ärzten und Kieferorthopäden künftig nicht mehr möglich, mit Patienten eine Mehrkostenvereinbarung zu treffen, wenn hochwertige Materialien gewünscht werden. Die kieferorthopädische Gebührenposition wird konkreter beschrieben. Hiernach handelt es sich um alle Leistungen im Bereich der Kieferorthopädie, welche durch die Position 6030 bis 6080 umfassend beschrieben sind.

Im Teil H Eingliederung von Aufbissbehelfen u. a. ist die Berechnung von Teilleistungen explizit ausgeschlossen worden. Abgrenzungskriterien für die Berechnung von Interimszahnersatz ist eine Mindesttragedauer von 3 Monaten.

Im Teil J funktionsanalytische Leistungen wurde die Position 8065 aufgenommen.

Der Abschnitt K implantologische Leistungen wurde ebenfalls erheblich überarbeitet. Unter Berücksichtigung der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 27.05.2004 ist nunmehr klargestellt worden, dass die Berechnung von Einmalfräsen ausdrücklich zulässig ist. Die Positionen 901 bis 903 GOZ wurden mit der Leistungsziffer 9010 GOZ 2012 neugefasst. Bei navigierter Implantation oder Verwendung von Bohrschablonen besteht die Möglichkeit der Generierung von Zusatzhonoraren. Es handelt sich hierbei um die Leistungsziffern 9003 und 9005 GOZ 2012. Der Zugriff bei Augmentation/Sinuslift auf die GOÄ ist nunmehr versperrt. Die implantologischen Leistungen sollen abschließend durch den Abschnitt K geregelt sein.

Auch wenn die prognostizierten Honorarzuwächse durch Honorarverluste noch nicht abschließend beziffert werden können, ist das Ziel klar verpasst worden, eine Anpassung an Kostensteigerungen zu erreichen. Zugunsten der Zahnärzteschaft wurde auf eine sogenannte Öffnungsklausel verzichtet.

6. Zu den Übergangsfristen der GOZ 2012

Mit in Kraft treten der GOZ 2012 am 01.01.2012 stellt sich die Frage, wie die Abrechnung bei Behandlungen stattzufinden hat, wenn diese im Übergangszeitraum durchgeführt werden. Hiernach gilt:

a.       grundsätzlich gilt die GOZ 88 noch für Leistungen, die bis zum 31.12.2011 begonnen und erbracht werden. Die Abrechnung dieser Leistungen auf der Basis der GOZ 88 kann auch noch nach dem 31.12.2011 ohne Weiteres erfolgen.

b.       sämtliche Leistungen die ab dem 01.01.2012 begonnen und erbracht werden, sind zwangsläufig nach der GOZ 2012 abzurechnen.

c.       Für Kronen und Prothetik greift die Sonderregelung gemäß § 11 Nr. 2 GOZ. Hiervon sind die Gebührenziffern 215 bis 222, 500 bis 523 und 531 bis 534 GOZ erfasst.

Wenn bei diesen prothetischen Maßnahmen und Kronenversorgungen Leistungen vor dem 01.01.2012 begonnen, aber erst nach dem 01.01.2012 vollendet werden, wird die gesamte Leistung nach der GOZ 88 berechnet. Von einem Beginn der Leistungserbringung wird ausgegangen, wenn die Präparation für Inlays, Kronen oder Brücken erfolgt ist bzw. die Abdrucknahme für Prothesen bereits durchgeführt wurde.

Die bloße Erstellung eines Heil- und Kostenplans reicht nicht als Behandlungsbeginn.

Die Begleitleistungen werden abgerechnet, je nachdem wann sie erbracht werden.

Was die Geltung der Heil- und Kostenpläne anlangt, gilt Folgendes:

Ist für die Versorgung ein Heil- und Kostenplan nach GOZ 88 genehmigt, kann die Behandlung auch im Jahr 2012 bei Fortwirkung des Heil- und Kostenplans durchgeführt werden. Es bedarf dann keiner nochmaligen Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Allerdings erfolgt die Abrechnung nach der GOZ 2012. Folgerichtig resultieren hieraus zusätzliche Hinweispflichten, d. h. dem Patienten muss die möglicherweise einschlägige Erhöhung durch die GOZ 2012 vor Leistungserbringung ausdrücklich mitgeteilt werden. Wegen dieser wirtschaftlichen Aufklärungspflicht dürfte daher in vielen Fällen ein zumindest fiktiver Behandlungsplan 2012 zu erstellen sein.

Für den Bereich der Kieferorthopädie greifen Sonderregelungen nach § 11 Nr. 3 GOZ. Kieferorthopädische Behandlungen, welche im Jahr 2011 begonnen, aber erst im Jahr 2012 beendet werden oder bis spätestens zum 31.12.2015 beendet werden, sind nach GOZ 88 abzurechnen. Die Definition des Beginns der kieferorthopädischen Behandlung ist anzunehmen bei Durchführung einer Abdrucknahme.

Ob neben der recht simplen Handhabung der Übergangsregelung auch die weiteren Modifikationen im Gebührenverzeichnis zu einer höheren Transparenz oder streitmindernd wirken werden, bleibt abzuwarten.