Medizinrecht, Versicherungsrecht

Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation betreffend die Krankheitskostenversicherung

- Nikolas Winter

15.11.2019

Liegt für die Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer "Katarakt-Operation" keine eigenständige Indikation vor, ist der Einsatz eines Femtosekundenlasers als unselbständige Teilleistung der Zielleistung "Katarakt-Operation" anzusehen, die nach dem derzeitigem Stand der GOÄ mit der Gebührenziffer 1375 GOÄ, nicht aber zusätzlich mit der Gebührenziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden kann.

OLG Naumburg, Urteil vom 09.05.2019, Az.: 4 U 28/19

Das OLG Naumburg hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob ein privater Krankenversicherer dazu verpflichtet ist, Kosten für eine mit einem sog. Femtosekundenlaser durchgeführte "Katarakt-Operation" zu erstatten. Nach § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Krankheitskostenversicherungsvertrag haben private Krankenversicherer grundsätzlich Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu bezahlen, soweit die Abrechnung der ärztlichen Leistungen den Vorgaben der geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entspricht. Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens kam das Gericht zu dem Ergebnis, der Einsatz eines Femtosekundenlasers sei bei einer "Katarakt-Operation" dazu geeignet, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken und könne daher als medizinisch notwendig angesehen werden. Soweit für die Verwendung des Femtosekundenlasers allerdings keine eigenständige Indikation gegeben sei (Stichwort: Zielleistungsprinzip), könne die "Katarakt-Operation" nur mit der Gebührenziffer 1375 GOÄ, nicht aber zusätzlich mit der Gebührenziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden.

In der Vergangenheit mussten sich zahlreiche Gerichte mit der GOÄ-konformen Abrechnung einer femtosekundenlaser-assistierten "Katarakt-Operation" auseinandersetzen. Aufgrund dessen gibt es eine umfangreiche Kasuistik zu diesem Themenkomplex. Das OLG Naumburg betonte daher auch, es hänge vom Einzelfall - d.h. von der eigenständigen Indikation der Verwendung des Femtosekundenlasers - ab, ob die Gebührenziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden könne.

Nikolas Winter

Rechtsanwalt