Medizinrecht

Kein Fallsplitting bei belegärztlicher Versorgung

- Dr. Matthias Müller

Das Sozialgericht Gotha hatte sich in seiner Entscheidung vom 26. Oktober 2016 (S 2 KA 4061/15) mit der Frage zu beschäftigen, ob die in einem Quartal an einem Patienten durchgeführte ambulante zahnärztliche Behandlung und belegärztliche Behandlung einen einheitlichen Behandlungsfall darstellt und eine Aufteilung der Abrechnung damit gegen das Splittingverbot verstößt.

Der Fall

In dem vom Sozialgericht zu entscheidenden Fall klagte eine aus Zahnärzten und Ärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft, in der zudem einzelne Leistungserbringer zur belegärztlichen Versorgung zugelassen sind, gegen die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung. Gegenstand der Klage waren Abrechnungsfälle, in denen die in einem Quartal gegenüber einem Patienten erbrachten ambulanten zahnärztlichen Leistungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und die belegstationäre Versorgungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet worden waren. In den jeweils streitgegenständlichen Konstellationen wurden meist im Vorfeld zur belegärztlichen Versorgung ambulant-zahnärztliche Leistungen erbracht.

Die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung korrigierte die Abrechnungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung. Sie war der Ansicht, dass es sich um einen einheitlichen Behandlungsfall handele und eine Aufteilung in zwei Abrechnungsfälle nicht zulässig sei. Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft trat dem (u. a.) mit einem Verweis auf § 21 Absatz 1 Satz 5 BMV-Ä entgegen. Dort ist normiert, dass die stationäre belegärztliche Behandlung auch dann einen eigenständigen Behandlungsfall darstellt, wenn in demselben Quartal ambulante Behandlungen durch denselben Belegarzt erfolgen.

Die Entscheidung

Das Sozialgericht Gotha gab der Klage statt und bestätigte damit die Rechtsauffassung der aus Ärzten und Zahnärzten bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft. Es stellte fest, dass die in demselben Quartal stationär-belegärztlich erbrachten Behandlungen und die ambulant-zahnärztlichen Behandlungen keinen einheitlichen Behandlungsfall darstellen, mithin eine Aufteilung der Abrechnung ohne einen Verstoß gegen das sogenannte Splittingverbot zulässig ist. Dies begründet das Gericht insbesondere mit dem Fehlen eines Konkurrenzverhältnisses von Abrechnungsnormen in diesen besonders gelagerten Fallkonstellationen. Bereits aus diesem Grunde fehle es an der Gefahr einer „Abrechnungsoptimierung“, die in rein ambulanten Fällen das Splittingverbot zu rechtfertigen vermag.

Letztlich ergab sich für das Gericht bereits aufgrund des Wortlauts von § 21 Absatz 1 Satz 5 BMV-Ä die bindende Vorgabe, dass der stationäre belegärztliche Behandlungsfall stets als eigenständiger anzusehen ist, mithin ein Fallsplitting nicht in Betracht kommt.

Bewertung der Entscheidung

Die Entscheidung des Sozialgerichts Gotha ist rechtlich überzeugend. Sie stellt damit klar, dass die zeitlich vor- oder nachgelagerte ambulante zahnärztliche Versorgung neben einer belegärztlichen Versorgung gesondert abgerechnet werden kann. Ob die Entscheidung rechtskräftig wurde, ist zum Zeitpunkt der Verfassung dieses Beitrags noch nicht bekannt.

Dr. Matthias Müller

Dr. Matthias Müller

Rechtsanwalt und Dipl. Verwaltungswirt (FH)
Fachanwalt für Handels- und Gesellschaftsrecht
Fachanwalt für Medizinrecht